| *구 분 |
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| *의료기관명 |
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*요양기관번호 |
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| 홈페이지 |
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*전화번호 |
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| *주소 |
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| *대표자 정보 |
성 명 |
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면허번호 |
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| 직위 |
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전문분야 |
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| 연락처 |
핸드폰 :
* SMS 문자서비스 수신에 동의하십니까?
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*협력병원실무
담당자 정보 |
성 명 |
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직위 |
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근무부서 |
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| 연락처 |
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FAX 번호 |
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| 연락처 |
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| *병실규모 |
허가병상수 |
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가동병상수 |
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| 중환자병상수 |
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응급실병상수 |
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*진료과목
및
특수클리닉 |
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| *주요장비 현황 |
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개인정보 수집·이용 동의
본 신청서 내 개인정보는 협력기관 관리 시 필요한 기본정보로 “개인정보호법”에 의거 협력 체결을 위한 업무 및 서비스 제공 목적으로만 이용됩니다.
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향후 협력 체결로 제공된 환자의 진료정보를 진료 상 목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것을 서약합니다.
은 성남시의료원과 환자의뢰 및 회송 등의 상호 협력을 통하여 의료계의 공동 발전을 추구하고 환자편의 향상과 국민건강증진에 기여하기 위하여 서면으로
협력기관 체결을 요청합니다.
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문의 및 회신
진료협력팀
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