진료지원협력센터를 통해
환자의 치료편의성 향상에 전념합니다.

협약신청서
성남시의료원 협력 병·의원 신청서
*구 분
*의료기관명 *요양기관번호
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*대표자 정보 성 명 면허번호
직위 전문분야
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*협력병원실무
    담당자 정보
성 명 직위 근무부서
연락처 FAX 번호
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*병실규모 허가병상수 가동병상수
중환자병상수 응급실병상수
*진료과목
      및
    특수클리닉
*주요장비 현황
개인정보 수집·이용 동의

본 신청서 내 개인정보는 협력기관 관리 시 필요한 기본정보로 “개인정보호법”에 의거 협력 체결을 위한 업무 및 서비스 제공 목적으로만 이용됩니다.

진료정보 보호 서약

향후 협력 체결로 제공된 환자의 진료정보를 진료 상 목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것을 서약합니다.

은 성남시의료원과 환자의뢰 및 회송 등의 상호 협력을 통하여 의료계의 공동 발전을 추구하고 환자편의 향상과 국민건강증진에 기여하기 위하여 서면으로 
협력기관 체결을 요청합니다.

문의 및 회신

진료지원협력센터     전화 : 031-738-7003~6     팩스 : 031-738-7494     메일 :  cus@scmc.kr